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진료 현장의 임상적 의사 결정

Critical Decision Making at the Point of Care

이기병 ( Ki Byung Lee ) , 박홍민 ( Hong Min Park )
  • : 대한내과학회
  • : Korean Journal of Medicine(구 대한내과학회지) 97권2호
  • : 연속간행물
  • : 2022년 04월
  • : 99-107(9pages)
Korean Journal of Medicine(구 대한내과학회지)

DOI


목차

서 론
본 론
결 론
CONFLICTS OF INTEREST
FUNDING
AUTHOR CONTRIBUTIONS
REFERENCES

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Optimal decision-making requires an understanding of the principles of evidence-based medicine to judge the quality of the evidence. Numerous pitfalls exist in diagnostic reasoning and decision-making. There are also many considerations with regard to evidence-based prescription. Increasingly, hospitalists have to work in wards organized as Accountable Care Units (ACUs). Practice guidelines and systematic reviews represent the highest quality of evidence available. There is great clinical importance in rapid access to precise answers, especially those based on summary literatures, to various challenging questions. In practice, a culture of education, updates to support hospitalists, and integration of evidence-based medicine into clinical practice, using diverse digital medical resources and cloud storage, are necessary. (Korean J Med 2022;97:99-107)

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97권3호(2022년 06월) 수록논문
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1노인장기요양제도와 의료서비스: 의료계 역할을 중심으로

저자 : 장현재 ( Hyun Jae Jang )

발행기관 : 대한내과학회 간행물 : Korean Journal of Medicine(구 대한내과학회지) 97권 3호 발행 연도 : 2022 페이지 : pp. 147-149 (3 pages)

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노인장기요양보험 제도는 2005년부터 3년 동안 시범사업을 거쳐, 지난 2008년 7월부터 본격적으로 시행되었다. 이 제도의 목적은 증가되는 노인 인구에 있어, 노인의 삶의 질 개선과 가족의 돌봄 부담 경감이다. 2021년, 노인장기요양보험 수급자는 86만 명, 급여비는 9조 8,248억 원으로 도입된 이후 그 규모가 2-4배로 증가하였다. 이러한 증가에 맞추어 효율적으로 제도가 안착되고, 수급자의 의료적 요구를 바로 연계할 수 있는 제도의 보완이 필요하다. 이를 통하여 급증하는 노인 진료비의 지출의 감소, 즉 사회적 비용의 감소의 효과도 볼 수 있다. 결론적으로, 노인 돌봄은 의료·보건·복지가 각 영역 내 혹은 영역 간에 유기적으로 연계할 수 있도록 제대로 체계를 마련되고 시행되어야 하겠다.


The long-term care insurance for the elderly system was officially implemented in July 2008, following a 3-year pilot program starting in 2005. The purpose of this system was to improve the quality of life of seniors and reduce the burden of care among family members, given the growing elderly population. By 2021, the scale of the system had increased by two to four times, with 860,000 beneficiaries and 9,824,800,000,000 KRW worth of insurance benefits. In line with this increase, it is necessary to efficiently establish and improve the system so that it can directly meet the medical needs of the beneficiaries. This may serve to reduce the rapidly increasing expenditure related to the elderly medical expenses, which in turn leads to a decrease in societal costs. In conclusion, senior care needs to be properly established and implemented in order to create organic intra- and inter-field connections between medicine, healthcare, and welfare. (Korean J Med 2022;97:147-149)

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2수술 및 시술 시 항혈전제 사용에 대한 전문가 합의문: 1부. 종설편

저자 : 박용휘 ( Yongwhi Park ) , 허애영 ( Ae-young Her ) , 김현국 ( Hyun Kuk Kim ) , 문재연 ( Jae Youn Moon ) , 박재형 ( Jae Hyoung Park ) , 박근호 ( Keun-ho Park ) , 이경훈 ( Kyung Hoon Lee ) , 주형준 ( Hyung Joon Joo ) , 원호연 ( Ho Yeon Won ) , 안성균 ( Sung Gyun Ahn ) , 박홍준 ( Hong Jun Par

발행기관 : 대한내과학회 간행물 : Korean Journal of Medicine(구 대한내과학회지) 97권 3호 발행 연도 : 2022 페이지 : pp. 150-168 (19 pages)

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The prevalence of ischemic heart disease is steadily growing as populations age. Antithrombotic treatment is a key therapeutic modality for the prevention of secondary cerebro-cardiovascular disease. Patients with acute coronary syndrome or who are undergoing percutaneous coronary intervention must be treated with dual antiplatelet therapy for a mandatory period. The optimal perioperative antithrombotic regimen remains debatable; antithrombotics can cause bleeding. Inadequate antithrombotic regimens are associated with perioperative ischemic events, but continuation of therapy may increase the risks of perioperative hemorrhagic complications (including mortality). Many guidelines on the perioperative management of antithrombotic agents have been established by academic societies. However, the existing guidelines do not cover all specialties, nor do they describe the thrombotic and hemorrhagic risks associated with various surgical interventions. Moreover, few practical recommendations on the modification of antithrombotic regimens in patients who require non-deferrable interventions/surgeries or procedures associated with a high risk of hemorrhage have appeared. Therefore, cardiologists, specialists performing invasive procedures, surgeons, dentists, and anesthesiologists have not come to a consensus on optimal perioperative antithrombotic regimens. The Korean Platelet-Thrombosis Research Group presented a positioning paper on perioperative antithrombotic management. We here discuss commonly encountered clinical scenarios and engage in evidence-based discussion to assist individualized, perioperative antithrombotic management in clinical practice. (Korean J Med 2022;97:150-163)

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3진행성 악성 간문부 담관 폐쇄의 고식적 치료를 위한 담관내 고주파 소작술

저자 : 강화평 ( Huapyong Kang ) , 김의주 ( Eui Joo Kim ) , 김연석 ( Yeon Suk Kim )

발행기관 : 대한내과학회 간행물 : Korean Journal of Medicine(구 대한내과학회지) 97권 3호 발행 연도 : 2022 페이지 : pp. 164-170 (7 pages)

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Malignant hilar biliary obstruction (MHBO) frequently accompanies cholestasis and cholangitis, and requires biliary stent placement. To prevent stent occlusion and prolong survival, local ablation therapy can be considered adjunctive to stent placement. Intraductal radiofrequency ablation (ID-RFA) is a recently developed local therapy for malignant biliary obstruction that can be easily performed employing endoscopic retrograde cholangiography. The use of ID-RFA to treat MHBO (as distinct from distal biliary obstruction) was suggested to be associated with severe adverse events. However, recent comparative studies have shown that ID-RFA is feasible and safe, and acceptably efficacious, in patients with advanced MHBO; newer temperature-controlled ID-RFA devices may enhance safety further. Regularly repeated ID-RFA with stent exchange affords better survival than stenting alone. However, the optimal ID-RFA strategy for MHBO remains inconclusive given the lack of data. Further large-scale clinical trials are needed. (Korean J Med 2022;97:164-170)

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4이차고혈압의 진단과 치료

저자 : 송수현 ( Su Hyun Song ) , 최홍상 ( Hong Sang Choi ) , 배은희 ( Eun Hui Bae )

발행기관 : 대한내과학회 간행물 : Korean Journal of Medicine(구 대한내과학회지) 97권 3호 발행 연도 : 2022 페이지 : pp. 171-178 (8 pages)

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Secondary hypertension, which refers to arterial hypertension caused by an identifiable medical condition, accounts for 5-10% of all hypertensive diagnoses; however, this is thought to be an underestimate. If diagnosed promptly, secondary hypertension can be treated, and proper blood pressure restored. This review focuses on the screening, diagnosis, and management of the most common forms of secondary hypertension, including primary aldosteronism, renovascular hypertension, pheochromocytoma, Cushing's syndrome, and renal parenchymal disease. (Korean J Med 2022;97:171-178)

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5호기산화질소 검사의 시행과 해석

저자 : 권재우 ( Jae-woo Kwon )

발행기관 : 대한내과학회 간행물 : Korean Journal of Medicine(구 대한내과학회지) 97권 3호 발행 연도 : 2022 페이지 : pp. 179-185 (7 pages)

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Nitric oxide is produced by the human lungs and increases in response to type 2 inflammation. The level of fractional exhaled nitric oxide (FeNO) may reflect type 2 inflammation in the airways, which is related to eosinophilic inflammation and treatment responsiveness to corticosteroids. The FeNO test is a non-invasive, simple, and safe point-of-care test to evaluate airway inflammation. It has been standardized for clinical use and has been widely utilized in daily medical practice. However, various intrinsic and extrinsic factors can affect FeNO levels, and understanding and controlling such factors will improve the utility of this measure. The FeNO test can be used to confirm an asthma diagnosis, predict treatment responses to corticosteroids, and guide inhaled corticosteroid therapy for asthma treatment. (Korean J Med 2022;97:179-185)

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6육아종성 세관사이질신염으로 확인된 크론병

저자 : 한정석 ( Jung Suk Han ) , 최범순 ( Bum Soon Choi ) , 박철휘 ( Cheol Whee Park ) , 최영진 ( Yeong Jin Choi ) , 양철우 ( Chul Woo Yang ) , 이한희 ( Han Hee Lee ) , 반태현 ( Tae Hyun Ban )

발행기관 : 대한내과학회 간행물 : Korean Journal of Medicine(구 대한내과학회지) 97권 3호 발행 연도 : 2022 페이지 : pp. 186-190 (5 pages)

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크론병의 장관 외 발현 중 육아종성 세관사이질신염은 매우 드문 사례이다. 아직 정립된 치료는 없으나, 크론병 환자에서 신기능의 악화를 보인다면 크론병에 의한 세관사이질신염을 의심하여야 하며, 빠른 진단과 치료를 하여 환자의 신기능의 악화를 억제하여야 한다.


Crohn's disease is usually diagnosed according to intestinal symptoms, but extra-intestinal manifestations are important in approximately one-third of cases. Although several extra-intestinal symptoms associated with various organs have been reported, renal involvement is uncommon in patients with Crohn's disease. Tubulointerstitial nephritis in a patient with Crohn's disease is usually caused by infection, sarcoidosis, or medications. However, primary tubulointerstitial nephritis caused by Crohn's disease alone is extremely rare. A 19-year-old male patient was referred to our hospital because of an increase in serum creatinine level. He underwent a kidney biopsy with renal insufficiency. Renal histological findings revealed granulomatous tubulointerstitial nephritis. Thereafter, a colonoscopy was performed with suspicion of Crohn's disease. Ultimately, he was diagnosed with granulomatous tubulointerstitial nephritis based on Crohn's disease. The patient had improved gastrointestinal symptoms after the last treatment. This case report presents a rare case of primary tubulointerstitial nephritis caused by Crohn's disease. (Korean J Med 2022;97:186-190)

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7소장 폐색이 합병된 말기 암환자에서 고식적 내시경 초음파하 소장 연결술

저자 : 오지홍 ( Ji Hong Oh ) , 홍승권 ( Seung Goun Hong )

발행기관 : 대한내과학회 간행물 : Korean Journal of Medicine(구 대한내과학회지) 97권 3호 발행 연도 : 2022 페이지 : pp. 191-197 (7 pages)

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Recurrent or refractory small bowel obstruction in postsurgical patients with advanced malignancies poses therapeutic dilemmas. Although some promising results have been achieved as small bowel endoscopic techniques advanced, palliative stent placement is both challenging and complex. Endoscopic ultrasound (EUS)-guided anastomosis using a lumen-apposing metal stent has been recently used during gastroenterostomy to treat benign or malignant gastric outlet obstruction. Data on the outcomes of EUS-guided enterostomy in patients with recurrent small bowel obstruction are lacking, although the technique is applicable throughout the entire gastrointestinal tract. We recently encountered recurrent or refractory small bowel obstruction in two poor surgical candidates. For the first case, we performed EUS-guided enterostomy to treat a recurrent obstruction after conventional stent insertion. The second case underwent EUS-guided transenteric stent placement to treat refractory small bowel obstruction associated with diffuse peritoneal carcinomatosis after failure of a conventional “push” endoscopic procedure. (Korean J Med 2022;97:191-197)

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1신의료기술평가 전의 신의료기술은 비급여대상진료이다

저자 : 임철희 ( Chulhui Lim )

발행기관 : 대한내과학회 간행물 : Korean Journal of Medicine(구 대한내과학회지) 97권 2호 발행 연도 : 2022 페이지 : pp. 65-69 (5 pages)

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신의료기술평가 전의 신의료기술은 <요양급여대상도 아니고 비급여대상도 아닌 진료>라는 오해가 있어왔다. 그러나, 진료는 비급여대상진료가 아니면 요양급여대상진료이다. 따라서, 신의료기술도 진료이므로 비급여대상진료가 아니면 요양급여대상진료일 수밖에 없다. 그런데, 신의료기술이 요양급여대상진료인지 비급여대상진료인지는 2002년 1월 1일 도입된 규칙 별표2 제4호하목이 규정하고 있다. 규칙 별표2 제4호하목 <본문>은 신의료기술이 원칙적으로 비급여 대상진료라고 규정하고, 규칙 별표2 제4호하목 <단서>는 신의료기술이 예외적으로 소급적으로 요양급여대상진료가 된다고 규정하고 있다. 즉, 규칙 별표2 제4호하목은 신의료기술이 <본문>의 비급여대상진료 아니면 <단서>의 요양급여 대상진료라고 규정하고 있다. 신의료기술에 규칙 별표2 제4호하목이 적용되지 않을 때 법 제41조제2항제2호가 적용되는 것을 필자는 신의료기술의 중층결정이라고 부른다. 중층 결정은 3층결정이나, 본고에서는 2층결정만 논하였다.

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2위식도 역류 질환의 진단과 치료에 관한 서울 진료지침 2020

저자 : 정혜경 ( Hye-kyung Jung ) , 태정현 ( Chung Hyun Tae ) , 송경호 ( Kyung Ho Song ) , 강승주 ( Seung Joo Kang ) , 박종규 ( Jong Kyu Park ) , 공은정 ( Eun Jeong Gong ) , 신정은 ( Jeong Eun Shin ) , 임현철 ( Hyun Chul Lim ) , 이상길 ( Sang Kil Lee ) , 정다현 ( Da Hyun Jung ) , 최윤진 ( Yoon Ji

발행기관 : 대한내과학회 간행물 : Korean Journal of Medicine(구 대한내과학회지) 97권 2호 발행 연도 : 2022 페이지 : pp. 70-114 (45 pages)

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위식도 역류 질환은 위내용물의 역류로 인하여 불편한 증상이 발생하거나 합병증이 동반되는 질병으로 임상 양상과 검사 소견 및 치료 반응성 측면에서 다양한 임상 양상을 포괄하는 것으로 받아들여지고 있다 최근 리옹 합의에서 객관적인 검사를 통하여 위식도 역류 질환이 확인된 '입증된 위식도 역류 질환'이라는 개념을 강조하였고, 그 진단 기준이 강화되었다. 이러한 변화에 맞추어 한국을 비롯한 아시아권에서도 위식도 역류 질환의 진단과 치료에 대한 새로운 전문가들의 합의가 필요하여 위식도 역류 질환 진단 및 치료에 관한 근거를 체계적인 검토 및 메타분석 접근 방식을 사용하여 '위식도 역류 질환의 진단과 치료에 관한 서울 진료지침 2020'을 개발하였다. 본 임상진료지침에서는 위식도 역류 질환과 관련된 다양한 정의와 함께 아시아인을 대상으로 한 논문의 메타분석을 통해 식도산노출시간에 대한 참조 범위 상한은 3.2%로 정하였으며, 원위부 식도의 기저 임피던스 값과 역류 후 삼킴유발 연동파 지수 등의 임피던스 검사 지표가 진단에 도움이 될 수 있음을 제시하였다. 또한 양성자펌프억제제와 칼륨경쟁적 위산분비억제제 그리고 기타 약물과 함께 내시경적인 치료 및 항역류수술을 위식도 역류 질환 치료의 전략으로 제시하였다.

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3류마티스관절염 치료지침 업데이트

저자 : 이주하 ( Jennifer Jooha Lee )

발행기관 : 대한내과학회 간행물 : Korean Journal of Medicine(구 대한내과학회지) 97권 2호 발행 연도 : 2022 페이지 : pp. 93-98 (6 pages)

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Rheumatoid arthritis (RA) is a chronic systemic autoimmune disease with synovitis and extra-articular systemic involvement. Chronic RA treatment is challenging and represents a major health burden worldwide. Recent insights regarding RA pathogenesis have led to novel therapeutic agents, especially biologics. Furthermore, accumulating experience and new clinical studies have helped to inform updated recommendations for treatment of RA. Recently, treatment guidelines from the American College of Rheumatology were released. Here, we review these guidelines and their application to daily practice. (Korean J Med 2022;97:93-98)

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4진료 현장의 임상적 의사 결정

저자 : 이기병 ( Ki Byung Lee ) , 박홍민 ( Hong Min Park )

발행기관 : 대한내과학회 간행물 : Korean Journal of Medicine(구 대한내과학회지) 97권 2호 발행 연도 : 2022 페이지 : pp. 99-107 (9 pages)

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Optimal decision-making requires an understanding of the principles of evidence-based medicine to judge the quality of the evidence. Numerous pitfalls exist in diagnostic reasoning and decision-making. There are also many considerations with regard to evidence-based prescription. Increasingly, hospitalists have to work in wards organized as Accountable Care Units (ACUs). Practice guidelines and systematic reviews represent the highest quality of evidence available. There is great clinical importance in rapid access to precise answers, especially those based on summary literatures, to various challenging questions. In practice, a culture of education, updates to support hospitalists, and integration of evidence-based medicine into clinical practice, using diverse digital medical resources and cloud storage, are necessary. (Korean J Med 2022;97:99-107)

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5ST분절비상승 급성심근경색증의 초기 진단 및 치료와 예후 관리

저자 : 박상민 ( Sang Min Park ) , 유승기 ( Sung Kee Ryu ) , 신미승 ( Mi-seung Shin )

발행기관 : 대한내과학회 간행물 : Korean Journal of Medicine(구 대한내과학회지) 97권 2호 발행 연도 : 2022 페이지 : pp. 108-117 (10 pages)

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Acute myocardial infarction (MI) is a cardiovascular disease with high mortality. Acute MI is usually divided into ST-segment elevation MI (STEMI) and non ST-segment elevation MI (NSTEMI) based on the electrocardiogram (ECG). NSTEMI is often misdiagnosed in patients presenting to emergency departments with acute chest pain because its clinical course varies and is atypical compared to STEMI. The symptoms can be vague and the ECG is often not diagnostic. In this setting, an early accurate diagnosis and risk stratification could improve the mortality of patients with NSTEMI. Cardiac biomarkers such as high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn) help to diagnose NSTEMI. Serial hs-cTn assays should be considered to differentiate other conditions, especially in an ambiguous clinical situation. If acute MI is strongly suspected based on the symptoms, ECG, and cardiac biomarkers, catheterization laboratory activation should be timely considered to evaluate the coronary arteries and possible revascularization with percutaneous or surgical strategies depending on risk factors. After successful revascularization, antianginal medications, risk factor control, and early recognition of heart failure are essential to improve the cardiovascular prognosis. (Korean J Med 2022;97:108-117)

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6식도 운동 질환의 새로운 진단 기준

저자 : 정기욱 ( Kee Wook Jung )

발행기관 : 대한내과학회 간행물 : Korean Journal of Medicine(구 대한내과학회지) 97권 2호 발행 연도 : 2022 페이지 : pp. 118-124 (7 pages)

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The diagnosis of functional esophageal disorders has evolved from conventional manometry in 1970s to high-resolution manometry in 2010s. The conventional manometry was based on linear plot, whereas newly developed high-resolution manometry is based on spatiotemporal plots. Additionally, novel parameters including integrated relaxation pressure, distal contractile integral, and distal latency have expanded our understanding of pathophysiology of functional esophageal disorders including esophageal achalasia. Following three rounds of revision, the fourth version of Chicago classification of esophageal motility disorders was developed, which is more closely related to clinical situations compared with the previous versions. Moreover, functional lumen imaging probe (FLIP), based on the distensibility of esophageal lumen and sphincter, has also strengthened our understanding of functional esophageal disorders. (Korean J Med 2022;97:118-124)

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721세기 다발골수종의 단일 기관 현실 세계 경험

저자 : 조형우 ( Hyungwoo Cho ) , 김신 ( Shin Kim ) , 이경민 ( Kyoungmin Lee ) , 강은희 ( Eun Hee Kang ) , 박정선 ( Jung Sun Park ) , 서철원 ( Cheolwon Suh )

발행기관 : 대한내과학회 간행물 : Korean Journal of Medicine(구 대한내과학회지) 97권 2호 발행 연도 : 2022 페이지 : pp. 125-140 (16 pages)

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목적: 21세기 들어 우리나라 다발골수종 발생 수가 급속히 증가하고 있으며, 진단 기준이 새로워지고, 신약이 계속 개발 적용되고 있다. 이에 최근 15년여 동안 서울아산병원에서 진단한 다발골수종 환자들의 현실 세계 경험을 분석 보고한다.
방법: 다발골수종 환자 사항들을 전향적으로 기록한 서울아산병원 다발골수종 등록 자료를 이용하였다. 탈리도마이드 투여가 가능해진 2003년부터 2년 생존 자료를 얻을 수 있는 2019년 4월 사이에 진단된 774명의 다발골수종 환자를 대상으로 하였다. 자가 조혈모세포 이식술 시행 가부가 정해지는 65세를 기준으로 나누어 각 군의 특성을 분석하였다. 연도군은 보르테조밉이 가용해진 2006년, 레날리도마이드가 보험 적용되는 2010년을 기준으로 나누어 살폈다.
결과: 65세 미만 환자군이 65세 이상군보다 양호한 예후 인자를 갖고 있었다. 호주/뉴질랜드의 골수종 및 연관 질환 등록 자료 보고와 비교할 때 의미 있는 인종적, 지리적 차이를 보이지 않았다. 전체 환자의 중앙 생존 기간은 3.7년, 5년 전체 생존율은 41.8%, 10년 생존율은 23.4%였다. 65세 미만군이 65세 이상군보다 생존 성적이 우수하였고, 시대가 흐름에 따라 생존 성적이 계속 향상되었다. 전체 환자군에서 연령, 수행 능력, 신 기능, 혈청 C-반응단백 수치, 혈청 젖산탈수소 효소 수치, 염색체 이상 등이 의미 있는 예후인자들이었다.
결론: 이 보고는 21세기 초, 대한민국의 한 3차 기관에서 새로이 진단한 다발골수종 환자들의 현실 세계 경험을 보여준다.

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8얇은기저막병에 동반된 호두까기 증후군 1예

저자 : 김시찬 ( Sichan Kim ) , 홍혜연 ( Hye Yeon Hong ) , 정수연 ( Suyun Jung ) , 이혜란 ( Hearan Lee ) , 양은혜 ( Eun Hye Yang ) , 백충희 ( Chung Hee Baek )

발행기관 : 대한내과학회 간행물 : Korean Journal of Medicine(구 대한내과학회지) 97권 2호 발행 연도 : 2022 페이지 : pp. 141-146 (6 pages)

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본 증례는 저체중인 환자에서 수개월 이상의 육안적 혈뇨 및 소량의 단백뇨가 지속되어 시행한 조직 검사상 얇은기저막병이 확인되었으나 입원하여 추가적으로 시행한 영상 검사 및 방광경, 신 정맥 조영술, 도플러 초음파 상 호두까기 증후군이 동반된 것으로 최종적으로 확인되어 이에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

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