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Journal of Claim Adjustment

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  • : 반년간
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수록정보
수록범위 : 1권0호(2008)~22권0호(2021) |수록논문 수 : 96
손해사정연구
22권0호(2021년 08월) 수록논문
최근 권호 논문
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1보험사기 예방을 위한 특별법 개정 방향에 관한 연구 - NAIC, CAIF를 중심으로 -

저자 : 표성엽 ( Seonyeop Pyo )

발행기관 : 한국손해사정학회 간행물 : 손해사정연구 22권 0호 발행 연도 : 2021 페이지 : pp. 5-36 (32 pages)

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본 연구는 보험사기 예방을 위한 법률적 방안으로 보험사기자의 사후관리 측면에서 보험계약을 취소하고 부당이득에 관한 환수 청구와 보험업 종사자들의 강도 높은 제재 규정 등을 주요 개정사항으로 제시하였다. 제도적 개선책으로는 비전속 보험모집 관리에 대한 보험회사의 권한을 부여하고 보험회사의 임직원 및 모집조직 관리에 대한 감독기관의 경영실태평가 반영 등 관리 측면의 개선방안을 제시하였다. 또한 보험금 청구와 관련한 사기공모를 예방하기 위해 정비업체와 의료기관의 구체적인 행정적 제재를 포함하였다. 우리를 제외한 보험선진국의 경우 보험사기자에 대한 강력한 형사처벌을 기본 원칙으로 보험계약을 취소하고 보험사기로 편취한 부당이득 반환은 물론 별도의 배상명령까지 부과하는 등 민사적, 행정적 제재를 동시에 적용하고 있다.
보험은 신뢰를 기반으로 하는 산업이며 보험사기는 보험 산업의 존립 기반을 위협하는 중대한 범죄행위이다. 다른 여러 국가들이 보험 사기죄를 독립된 범죄행위로 명시하고 중죄로 처벌하는 배경이 여기 있다. 지금의 보험사기 진화속도를 현행법과 제도가 따라가지 못하고 있는 상황에서 본 연구는 우리 사회 전반에 걸쳐 광범위한 부작용을 양산하는 보험사기를 예방하는데 일조할 수 있을 것으로 본다.


In a legal attempt to prevent insurance fraud, this study suggested major revisions, which involved canceling the insurance contract and claiming for collection of undue profits in terms of post-management of insurance fraudsters and putting stronger restrictions on insurance employees. Suggestions were made for institutional improvement schemes of authorizing insurers to manage non-exclusive insurance sales and reflecting the evaluation of staff, employee, and salesperson management status among supervisors. Specific types of administrative sanctions on maintenance providers and healthcare centers were included to prevent devising any fraud related to insurance claims. Insurance-related advanced countries, excepting South Korea, impose both civil and administrative sanctions on insurance fraudsters by canceling their insurance contract, by collecting undue profits from insurance fraud, and even by ordering separate compensation on the basis of heavy criminal punishment.
Insurance is a trust-based industry and insurance fraud is a major crime that threatens the basis for the existence of the industry. This is why many other countries specify insurance fraud as an independent crime and inflict severe punishment on insurance fraudsters. In the situation where the existing laws and systems fail to catch up with the speed of insurance fraud evolution, this study is expected to play a role in preventing insurance fraud that generates a lot of adverse effects across the South Korean society.

2비근침윤성 방광암 진단에 따른 보험금 지급에 대한 고찰 I - 보험가입시기에 따른 KCD 적용 관련 문제를 중심으로 -

저자 : 박민영 ( Minyoung Park )

발행기관 : 한국손해사정학회 간행물 : 손해사정연구 22권 0호 발행 연도 : 2021 페이지 : pp. 37-70 (34 pages)

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명칭과 달리 기존의 표재성 방광암 환자의 상당수가 재발 및 침윤성 종양으로 진행하므로, 최근에는 표재성 방광암(superficial bladder tumor)이라는 용어보다는 비근침윤성 방광암(non-muscle invasive bladder cancer)이라는 용어가 그 자리를 대신하고 있다. 방광암의 70-80%는 첫 진단시 비근침윤성 방광암(non-muscle invasive bladder cancer)으로 확인되며, 그 중에서 약 20%-25%의 환자들이 근침윤성 방광암(muscle invasive bladder cancer)으로 진행함이 보고되고 있다. 또한, 여러 연구에서, 고위험 비근침윤성 방광암 환자의 5년 재발 위험율은 최대 80%, 병기 진행의 확률은 최대 50%까지 이르는 것으로 보고한다. 그러므로 이를 충실히 반영한 진단 기준이 필수적이라고 할 수 있으나, 기존의 병기 확정에서 꾸준하게 지적되어 온 문제는 방광암의 경우, 병리 의사들간 진단 일치율이 전반적으로 매우 낮았던 점이다. 이러한 결과는 조직학적 등급이 예후를 판단하고 치료방침을 결정하는 데 필수적이므로 심각한 문제화 될 수 밖에 없었고, 이를 해결하기 위한 병리의사와 임상의사 및 기초 과학자들의 많은 노력 끝에 1998년 새로운 등급체계가 발표되어 적용되기 시작하였으나, 보험금 지급과 관련하여 여러 문제점들이 나타나기 시작하였다. 현재 방광암의 진단은 한국표준질병 사인분류를 기준으로 이루어지고 있고, 이에 따른 진단서를 기초로 방광암 진단을 받은 보험가입자들이 보험사에 보험금(암보험)을 청구하게 되는데, 종양이 근육조직을 침범하지 않은 비근침윤성 방광암의 경우, 악성 종양이 아닌 경계성 종양 내지 상피내암에 해당한다는 이유로 보험금 지급이 거절되는 사례가 증가하고 있으며, 그에 따른 분쟁도 증가하고 있다. 이에 비근침윤성 방광암에 대하여 고찰한 뒤, 비근침윤성 방광암의 보험가입시기에 따른 한국표준질병 사인분류(KCD) 적용에 있어 타당한 기준을 제시해 보고, 금융분쟁조정위원회 조정결정서(제2019-5호)를 중심으로, 향후 분쟁해결을 위한 합리적 방법을 모색해 보는 것으로 논의를 진행하고자 한다.


Considerable bladder cancer recurrences and progressions have been identified even in superficial bladder cancer patients. Therefore, the term of non-muscle invasive bladder cancer is replacing the term of superficial bladder cancer recently. In the first diagnosis, 70-80% of bladder cancer patients are identified as confirmed non-muscle invasive bladder cancer patients. Among them, about 20-25% of patients are reported to have bladder cancer progressions. In addition, it has been reported that cancer recurrence rate is approached to 80% and cancer progression rate is approached to 50% in high risk non-muscle invasive bladder cancer patients. Accordingly, the diagnostic criteria reflecting this is crucially important. In previous pathologic staging confirmation of bladder cancer, the low diagnostic accordance rate among pathologists was indicated consistently. It is a serious issue. Because, pathologic staging confirmation of bladder cancer is essential for risk stratification and treatment decision. Finally, 1998 WHO/ISUP Consensus Classification(new pathologic staging & grading classification) was published. Nevertheless, there have been several problems regarding payment of insurance. At present, the diagnosis of bladder cancer is concluded in accordance with KCD(Korean Standard Classification of Diseases). There have been increasing cases and disputes refusing to pay insurance money due to not invasive cancer but borderline malignancy or intraepithelial carcinoma. Hence, I will present the valid method for KCD application according to buying insurance time and progress discussion about conflict solution.

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대다수의 암보험 약관에서는 방광의 상피내암 진단시, 일반암 보험금을 지급하지 않고, 소액의 상피내암 보험금만을 한정 지급하도록 규정하고 있다. 방광의 상피내암 경우, 종양의 형태 및 침윤성암으로의 진행률에 따라, Ta와 Tis 두가지로 달리 분류하고 있는, 방광암 고유의 T 병기 체계를 가지고 있다. 이러한 방광암 고유의 T 병기 체계로 인해, 조직병리적 정의 및 그에 따른 분류에 의해 작성된 약관에 따라, 일반암 보험금이 아닌 상피내암 보험금만을 지급하는 보험사가 규정하는 약관상 방광상피내암과, 실제 임상에서 진단 및 치료를 시행하는 비뇨의학과 전문의가 규정하는 임상적 의미의 방광상피내암은, 적용 및 치료의 범주에 있어, 명확한 차이점이 존재한다. 보험사에서는 국내의 요로상피암 진료지침서는 물론, 세계적으로 공인된 AUA guideline(미국 비뇨기과 학회의 진료지침) 및 EAU guideline(유럽 비뇨기과 학회의 진료지침)에서도, 그 적용 및 치료에 있어, 침윤성 방광암 기준으로 다루어야 함을 명시하고 있는, 고위험군 비근침윤성 방광암조차 광의적 범주를 예외없이 적용시켜, 일반암 보험금과 비교하여 훨씬 소액에 해당하는 상피내암 보험금만을 한정 지급함으로써 많은 문제점들이 나타나고 있다. 이러한 문제점들의 핵심은, 방광암의 침윤성암으로의 진행에 가장 중요한 위험 인자는, 병기가 아니라 암종의 세포등급임에도 불구하고, 보험약관에서 암보험금의 지급을, 일괄적으로 병기를 기준으로 질병을 분류하고 있는 한국표준질병 사인분류(KCD)에 기초하고 있는데 있다. 이에 먼저 고위험 비근침윤성 방광암 진단시 일반암 보험금 지급을 인정하지 않고, 상피내암 보험금 한정 지급을 다룬 판례 및 KCD 질병코딩 사례집의 오류를 검토해 봄으로써, 의학적으로 매우 중대한 문제점을 야기시키고 있는 법적 판단의 한계를 지적하고자 한다. 다음으로 이런 문제점들을 효과적으로 해결하기 위해, 향후 금융감독원, 보험사, 대한비뇨기과학회 및 대한병리과학회가 논의하여 보험금 지급에 관한 새로운 기준 정립의 필요성 및 기준 정립시까지 합리적 분쟁해결 대안을 제시해 보는 것으로 논의를 진행하고자 한다.


According to most of cancer insurance terms, a certain patient is paid not the full insurance for general cancer but the restricted insurance when diagnosed as intraepithelial carcinoma of bladder. In case of intraepithelial carcinoma of bladder, there is a inherent T-staging system classified under two heads. Due to this unique T-staging system, there are definite differences between insurance company (insurer) and clinical urologists. As to diagnosis and payment of insurance, the insurance companys (insurers) adopt a ralatively wide range of intraepithelial carcinoma of bladder diagnosis. On the other hand, clinical urologists clearly distinguish between non-invasive papillary Ta and invasive flat Tis. Despite high risk non-muscle invasive bladder cancer must be treated with invasive cancer guidance of medical treatment in KUA(Korean urology association) guideline, AUA(American urology association) guideline and EAU(European association of Urology) guideline, the insurance companys (insurers) only pay the restricted insurance to the insured who is diagnosed as intraepithelial carcinoma of bladder. This kernel problem is that the diagnosis of bladder cancer is concluded in accordance with KCD(Korean Standard Classification of Diseases) classified on mainly T-staging basis. The most important risk factor for bladder cancer progression is grade, not stage. Therefore, new payment standards of insurance payment must be prepared with agreement of the persons concerned. Hence, I will indicate the limit of legal decision for medical problem and present the rational alternative for conflict solution.

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