질확대경 검사는 자궁경부 세포진 이상 결과의 원인을 찾고, 질 확대경 조준 하에 조직검사를 통해 진단을 하고, 병변의 종류와 중증도를 평가하며, 적절한 치료를 위해 병변의 범위를 평가하는데 있다. 현대 의학에서 질 확대경의 가장 중요한 역할은 조직검사를 해야 할 가장 심한 부위를 결정하는데 있다. 이 강의에서는 실제 임상에서 질확대경 검사를 시행하는 방법과 이상 병변의 중등도를 평가하는 방법, 주의사항 등에 대해 다루고자 한다. 질확대경 소견의 평가는 자궁경부 변형대 전체가 모두 관찰되는지에 대한 검사의 적절성 여부 평가를 하고, 식염수로 세척하고 이물질을 제거한 후 혈관 형태를 관찰하고, 초산을 바르고 난 후 5분 정도의 충분한 시간 동안 관찰하여야 한다. 초산 반응으로 백색 상피가 관찰되는 경우에는 색, 혈관 형태, 주변과의 경계, 표면의 양상 등으로 그 중등도를 예측하게 된다. 또한 궤양, 비정형적 혈관 형태, 불규칙한 표면, 표면 색의 변화 등의 침윤암 소견이 있는지 확인해야 한다. 초산 반응에 대한 평가 후에는 Lugol’s iodine solution에 대한 염색 정도를 평가하기도 하지만, 이런 방법을 모두 동원하여도 질확대경의 형태만으로는 조직검사를 대체할 만큼의 정확도를 얻을 수 없기 때문에 생략하는 경우도 많다. Lugol’s iodine solution으로 염색이 잘되지 않는 경우에는 반드시 이상 소견이라고 할 수는 없으나, 염색이 잘 되는 경우에는 정상이라고 할 수 있고, 질에서 생기는 이형성을 찾는 데는 많은 도움이 된다. 질확대경 소견으로 color, margins, vessels pattern, distances between adjoining capillaries, surface contour, size of the lesion, duration of acetowhite reaction을 고려해서 진단을 하지만, 이 중 어떤 한가지 소견만으로 중등도를 예측하면 매우 비특이적이 된다. 이런 이유로 처음 질 확대경을 발명한 Dr. Hans Hinselmann도 Hinselmann Colposcopic Grading System을 제시하였다. 그 후 여러 가지 방안이 제시되었으나 현재는 Reid colposcopic index와 그 변형을 주로 사용하고 있다. 병변이 관찰되면 병변의 크기, 모양, 윤곽, 위치, 범위를 기술하고, 병변에 대한 impression을 (1) normal, or nonneoplastic (2) low-grade disease (CIN1, HPV) (3) high-grade disease (CIN2, CIN3, AIS) (4) cancer로 분류하여 기술한다. 질확대경 소견 상 가장 심한 병변 부위를 선별하여 조직검사를 시행한다. 작은 병변이거나, 병변의 상피가 너무 얇아서 놓치는 경우가 생길 수 있기 때문에 적어도 2 군데 이상의 부위에 조직검사를 해야 한다. 조직 검사의 크기는 2mm 깊이가 확보될 수 있는 정도의 크기면 되고, 침윤암인지 확인하기 위해서는 조금 더 깊게 조직검사를 할 필요가 있다. 필요한 경우 cytobrush나 endocervical currette을 이용하여 endocervical sampling을 시행한다. 조직검사 후 지혈이 필요한 경우는 silver nitrate, Monsel’s solution을 사용하거나, 거즈 압박을 이용한다. 평편상피세포 이상에 비해서 선상피 이상은 세포진 검사의 민감도도 낮고, 질 확대경에서도 독특한 소견을 찾기가 힘들다. 특히 AIS를 찾는 데는 질 확대경이 별 도움이 안 된다는 사실을 기억해야 한다. 다행스러운 점은 대부분의 AIS는 주변에 평면상피세포 이상이 동반되어 있다는 점이다. 임산부에서는 질확대경 소견이 임신이 아닌 경우에 비해 좀 더 심한 병변처럼 보이는 경향이 있기 때문에 평가에 주의를 요한다. 임신 중에 미성숙 화생과 CIN의 구분은 임신이 아닌 여성보다 더 어렵지만, 전암병변은 임신 중 치료 대상이 아니기 때문에 임상적으로는 큰 문제가 되지는 않는다. 임신 중 질 확대경은 침윤암의 가능성을 배제하는 것이 주된 목표이다. 질의 질확대경은 자궁경부를 관찰하는 경우와 다음과 같은 몇 가지 차이점이 있다. (1) 초산 반응이 확실하지 않은 경우가 많고, 반응에 걸리는 시간도 더 길다. (2) Mosaic 변화는 매우 드물지만, punctation은 가끔 관찰되며 이런 경우는 고등급 전암병변이 많다. (3) 모든 초산 반응에 의한 백색 상피나 요오드 염색이 되지 않는 부위, 궤양, 돌출되어 자라는 부위는 조직검사를 해봐야 한다. (4) 요오드 염색이 병변의 위치를 찾는데 큰 도움이 된다. 질확대경의 숙련자라 하여도 colposcopic impression이 조직검사와 항상 일치하는 것은 아니다. Colposcopic impression과 조직검사 결과가 완전히 일치할 확률은 양성, CIN1, CIN2, CIN3, cancer에서 각각 75.5, 41.4, 60.5, 82.4, 48.8% 정도이며, 일치하지 않는 경우는 대부분 한 단계 정도의 오차가 난다. 이런 한 단계 정도의 오차는 허용한다고 보았을 때, 조직검사 결과와 1 단계 이내로 일치할 확률 (satisfactory correlation)이 양성 질환이나 CIN1은 91∼92%, CIN2 이상의 병변은 82∼85% 정도 된다. 즉 CIN1과 immature metaplasia를 구분하는 것은 쉽지 않고, CIN2를 CIN1 이나, CIN3와 구분하는 것도 쉽지 않다는 뜻이다. 세포진 검사 이상이 있는데도 질 확대경에 이상 소견이 발견되지 않는 경우가 가끔 있는데, 이런 경우에는 SCJ을 따라서 quadrant마다 하나씩 random biopsy를 하는 것이 좋다. 만약 폐경 등으로 인해 변형 대가 관찰되지 않는 경우라면 질확대경만으로 평가할 수 없으므로, 세포진 검사 이상 정도에 따라 진단적 원추절제술이 필요하게 된다. 서두에서 기술한 바와 같이 질 확대경으로 관찰되는 형태적 소견만으로 진단하는 것이 조직검사 결과를 대체할 수는 없지만, 더 심한 병변과 덜 심한 병변을 구분하여 조직검사를 해야 하는 최적의 위치를 정하는데 질확대경의 임상적 가치가 있다고 할 수 있다.