Ⅰ. 연구 배경 및 목적 ▒ 개인의 행복을 결정하는 요인은 다양하지만 소득과 건강이 주요 요인인 만큼 대부분 나라들의 사회보험 역시 소득과 건강보험에 집중되어 있음 ○ 우리나라 4대 보험도 소득과 건강 보장에 집중되어 있으며, 특히 국민의 건강권을 보장하는 다양한 사회안전망을 구축하고 있음 ○ 국민건강보험은 포괄하는 인구층과 재정의 규모, 그리고 사회경제적 기능 면에서 건강권 보장을 위한 가장 중요한 사회안전망이라 할 수 있음 ▒ 단기간에 전 국민건강보험을 실현하여 의료접근성을 크게 확대하였으나 국민건강보험의 보장률이 높지 않음 ○ 물론 국민건강보험의 낮은 보장률은 ‘저부담-저급여’ 원칙을 고수한 결과이기도 함 ○ 하지만 2005년부터 막대한 재정을 투입했음에도 불구하고 국민건강보험의 보장성이 개선되지 않고 있을 뿐만 아니라 뚜렷한 개선 방안이 제시되지 못하고 있음 ▒ 이에 본 연구는 가능한 국민들의 추가적인 재정부담을 최소화하는 동시에 국민건강보험의 보장성을 확대할 수 있는 방안을 모색·제시하고자 함 ○ 의료비 지출이 많은 노인인구가 급증하는 반면 보험료를 부담하는 생산가능인구가 빠르게 감소하는 상황에서 국민들의 부담 확대를 통한 국민건강보험의보장성 강화정책은 많은 부작용을 초래할 것임 ○ 그러므로 보험료 인상이 아닌 효율적인 의료비 지출을 통해 국민건강보험의보장성을 강화할 수 있는 방안을 제시함 Ⅱ. 보건의료현황: OECD 비교 ▒ OECD에서 발표하는 보건의료 관련 지표를 활용해 한국의 현황을 주요국과 비교해 진단해 볼 필요가 있음 ○ 보건의료 관련 지표는 국민측면(건강성과), 정부측면(의료비 및 정부재원), 그리고 의료시장측면(의료 인프라 및 처치)으로 구분하여 진단함 ▒ 건강성과는 객관적 지표와 주관적 지표로 구분하여 평가하였으며, 객관적 지표로는 기대수명, 영유아사망률, 자살률이, 그리고 주관적 지표로는 본인의 건강상태 평가 결과가 활용됨 ○ 전반적으로 기대수명이 길고 영유아 사망률은 낮은 것으로 나타났으며, 특히 동 지표들은 GDP나 의료비 지출 규모를 감안하더라도 우수함 ○ OECD 국가 중 가장 높은 자살률은 취약한 정신건강을 의미할 수도 있지만 노동시장, 인간관계 등 다양한 요인이 복합되어 나타나는 결과일 수 있으므로 보건의료체계만의 문제라고 단정하기 어려움 ○ 반면 우리나라 저소득층 및 고소득층 모두 스스로를 건강하지 않다고 판단하고 있는데, 주관적 건강상태는 객관적 건강상태를 적절히 반영한다는 선행연구를 고려할 때 실제로 건강상태가 좋지 않을 수 있음 ▒ 한국은 의료비 지출의 절대적인 규모뿐만 아니라 경제규모 수준 대비 의료비 지출 수준도 높지 않음 ○ 의료비 중 공공재원이 차지하는 비중은 OECD 국가 중 가장 낮은 수준이지만, 의료비 증가율은 OECD 국가 중 가장 높음 ○ 장기간 높게 나타난 의료비 증가율은 보건의료체계의 가장 큰 위협이 되고 있으며, 의료비 보장을 위한 공공재원 지출도 가장 빠르게 증가하고 있음 ○ 결국 의료비 중 공공재원이 차지하는 비중이 낮은 이유는 빠르게 증가하는 의료비 때문임 ▒ 의료시장 관련한 다양한 지표를 비교·분석한 결과 우리나라의 빠른 의료비 증가율의 원인이 다양한 곳에서 발견됨 ○ OECD 국가들에 비해 의료인력이 부족한 상황에서 의료인력당 또는 국민 1인당 외래방문 수, 입원일수, 의약품 처방 등 대부분의 의료처치 또는 수요가 현저히 높음 ○ 특히 의료비 증가를 억제하기 위해 불필요한 입원을 경감시키고 있는 OECD 국가들과 대조적으로 한국은 입원일수가 지속적으로 증가함 ○ 또한 고가의료장비와 병상 수 등이 감소하고 있는 다른 나라들과 달리 한국은 유일하게 고가의료장비와 병상 수 등이 증가하고 있음 ○ OECD(2015)는 고가의 의료장비와 병상 수가 많을 경우 의사 입장에서는 불필요한 검진과 입원을 유인하여 비효율적인 의료비 지출이 양산될 수 있다고 경고함 Ⅲ. 보장성 강화정책과 재정부담 ▒ 2005년 이전에는 단년도로 국민건강보험의 보장성 계획을 수립·시행하였으나 이후에는 4~5년간의 중장기 계획을 수립하여 국민건강보험의 보장성 강화 정책을 본격화 함 ○ 과거 10년 동안 총 3차(1차: 2005~2008년, 2차: 2009~2013년, 3차: 2014~2018년)의 보장성 강화계획을 수립·시행해 왔음 ○ 2005년부터 장기간 천문학적 재정투입을 통해 국민건강보험의 보장성 강화를 시도해 왔지만 보장률은 전혀 개선되지 않고 있음 ○ 그동안 정부의 보장성 강화노력에 문제가 있음을 의미하며, 3차 보장성 강화계획 역시 1차 및 2차와 크게 차이나지 않음 ○ 결국 3차 보장성 강화계획을 위해 7.4조 원의 추가재정을 투입하더라도 가시적인 결과가 나타나지 않을 가능성이 높음 ▒ 보장성 강화정책이 시행되어 온 과거 10년 동안 진료비, 급여비, 그리고 국민의 재정 부담 역시 빠르게 증가해 왔음 ○ 2006년 28.4조 원의 진료비는 2015년 58.0조 원으로 2.04배, 동기간 급여비는 2.07배 증가해 각각 연평균 8.9% 및 9.3%씩 증가함 ○ 보험료 규모는 2006년 18.8조 원에서 2015년 44.3조 원으로 2.36배 증가하였으며 동 기간 1인당 보험료 부담도 2.06배 증가함 ▒ 진료비의 증가추이가 지속될 경우 1인당 재정부담은 크게 확대될 것임 ○ 특히 재정을 부담하는 근로연령층(30~50대)이 빠르게 감소함에 따라 1인당 재정 부담액은 2010년 187만 원에서 2040년 1,407만 원으로 증가할 것으로 추계됨 ▒ 의료비가 가파르게 증가하는 상황에서 국민건강보험의 보장성을 강화하기 위해 국민의 부담을 가중시킬 경우 다양한 부작용이 양산될 것임 ○ 국민의 의료비 또는 의료비 보장을 위한 재정부담 증가는 소비와 저축감소로 이어져 결국 경제성장에도 부담이 될 것임 ○ 정부 입장에서는 그만큼 일자리 창출, 교육, 육아 등 다른 복지 및 경제성장에 지출할 재원이 감소하게 됨 ○ 장기추계는 급여의료에 한정된 분석결과로 만약 비급여 의료비까지 포함할 경우 국민의 의료비 및 재정부담은 더욱 확대됨 ○ 그동안 천문학적인 재정을 투입하고도 국민건강보험 보장성 강화 노력이 효과가 없었던 원인을 면밀하게 살펴보고 국민의 부담을 최소화하면서 보장성을 강화할 수 있는 방안을 모색해야 할 것임 Ⅳ. 비효율적 의료비 지출: 의료시장과 정책 ▒ 우리나라 의료기관은 영세함에도 불구하고 상당한 자금이 소요되는 고가의 의료장비와 병상 수를 빠르게 증가시키고 있음 ○ 무리한 고가장비 및 병상 수의 구축은 결국 의료체계의 비효율성을 초래하여 국가 재정의 부담으로 귀결되는데, 실제로 고가장비 관련한 의료비 지출이 빠르게 증가하고 있음 ○ 또한 전반적으로 의료인력이 부족한 상황에서 전문과목 간 전공의 수급불균형 문제가 발생하고 있는데, 그 원인 중 하나로 전공별 소득수준이 지목되기도 함 ▒ 비급여의료의 관리체계 부재는 행위별수가제도와 맞물려 비효율적인 의료비 지출을 확대하고 있음 ○ 행위별수가제도 하에서 정부는 급여의료에 한해서만 양(진료행위)과 가격(진료비)의 적정성을 심사하다보니 의료기관은 가능한 한 비급여의료의 서비스를 유도하고 높은 가격을 책정할수록 수입이 증가하는 구조임 ○ 국민건강보험의 보장률을 80%로 설정하고 과거 10년 동안 천문학적인 재정을 투입했음에도 불구하고 실제 보장률이 전혀 개선되지 않는 이유도 보험료 수입에 비해 비급여 진료비가 빠르게 증가했기 때문임 ▒ 정부 역시 비급여의료가 보건의료체계에 초래하는 부작용을 인지하고 비급여의료를 관리하기 위해 ‘비급여 진료비용 고지제도’를 운영해 왔으나 의료비가 효율적으로 관리되지 못하고 있음 ○ ‘비급여 진료비용 고지제도’는 의료기관별로 비급여의료의 진료비를 공시하도록 하고 소비자가 진료비를 비교하는 방법으로 의료기관 간 경쟁을 통해 비급여 진료비를 낮추려는 정부의 의도임 ○ 하지만 ‘비급여 진료비용 고지제도’는 비급여에 대한 의사결정 책임을 전문성이 취약한 소비자에게 부여함에 따라 비급여 문제를 개선하는데 태생적 한계를 지님 ▒ 비급여는 비단 국민건강보험 보장성 약화 차원을 넘어 주요 의료정책의 유용성을 위협하고 있음 ○ 동일한 비급여 진료비가 의료기관별로 천차만별이며 그 차이가 점차 확대되는 추세임 ○ 뿐만 아니라 필수적인 의료들까지 비급여에 포함되어 있는 상황에서 소득이 낮은 계층은 비급여에 대한 접근성이 취약함을 실증분석을 통해 확인하였음 ○ 무엇보다 국민건강보험의 핵심 제도인 ‘산정특례제’와 ‘본인부담상한제’가 비급여의료 때문에 제 기능을 발휘하지 못하고 있음 ○ 즉 우리나라 보건의료체계가 직면하고 있는 수많은 문제들은 대부분 비급여의료와 주로 관련되어 있다고 볼 수 있음 ▒ 비효율적인 의료전달체계와 의료 관련 사기 및 범죄도 자원의 낭비를 초래하고 있음 ○ 병원들이 수도권 중심으로 위치해 있고, 동네 의원에서 상담 또는 치료할 수 있는 환자들까지 대형병원을 선호하는 현상이 지속됨 ○ 의료기관 간 역할체계가 제대로 정립되지 못해 동일 환자를 대상으로 모든 의료기관이 모집경쟁을 하고 있으며, 동일 질환으로 다른 의료기관에 방문할 때마다 중복적인 검사와 진단이 이루어지고 있음 ○ 사후적 치료에만 집중한 나머지 고령자들은 대부분 복수의 만성질환을 보유하고 있으며 이들의 의료쇼핑 문제로 비효율적인 의료비 지출이 가속화되고 있음 ○ 사무장병원, 비급여를 악용한 의료기관의 보험사기, 의약품 리베이트, 주사제중복 사용 등과 같은 범죄도 단절되지 않고 있음 Ⅴ. 의료비 지출의 효율성 제고 방안 ▒ 국민의 재정부담을 최소화하면서 국민건강보험의 재정을 안정화할 수 있는 방안은 이론적으로 다양하나, 의료비 지출의 효율적 관리가 가장 합리적인 대안임 ○ 국민건강보험이 재정안정화를 위해 급여비를 감소시킬 수 있으나 대신 본인부담이 증가하며 보장률이 OECD 국가 중 가장 낮은 상황에서 사회적으로 용납되기 어려움 ○ 생산성이 확대되어 소득이 충분히 증가한다면 보험료 인상 없이도 국민의 실질부담이 감소하는 동시에 국민건강보험의 재정이 안정될 수 있지만 OECD(2012), 한국은행(2017), 한국개발원(2015) 모두 인구고령화로 우리나라의 급격한 잠재성장률 하락을 경고하고 있음 ○ 생산가능인구의 증가를 통해 1인당 재정부담을 완화할 수 있는데, 출산율을 확대하더라도 근로층의 수가 확대되기에는 30여 년의 시간이 필요하며 출산율 확대 자체도 쉽지 않음 ○ 그러므로 의료비를 효율적으로 관리하여 국민의 부담을 유지 또는 경감하는 동시에 국민건강보험의 보장성을 강화할 수 있음 ▒ 우리나라 보건의료체계가 직면하고 있는 다양한 문제의 중심에는 비급여의료가 있으나 그동안 비급여를 관리하기 위해 의료공급자가 아닌 소비자에게 책임을 부여해 왔음 ○ 비급여가 존재하는 한 국민건강보험의 보장률을 높이는 방법은 비급여 진료비증가속도보다 국민의 부담을 더 많이 늘리는 방법이 유일함 ○ 그러므로 국민의 부담을 증가시키지 않으면서 국민건강보험의 보장률을 확대하는 방법은 의료비의 효율적인 지출을 유인하는 것이며, 의료비의 효율적인 지출은 비급여의 관리가 필수적임 ○ 비급여를 관리하는 합리적인 방법은 피부미용, 성형, 영양주사 등 합의비급여와 미분류 비급여 중 합의비급여 성격의 비급여를 제외하고 모든 비급여를 급여화로 전환하여 정부가 직접 관리하는 것임 ▒ 비급여의 전면 급여화를 추진할 경우 보건의료체계 측면에서 다양한 긍정적 효과를 기대할 수 있음 ○ 국민의 추가적인 부담 없이 또는 부담을 최소화하면서 국민건강보험의 보장성을 강화할 수 있음 ○ 모든 의료행위를 급여화한 일본처럼 인구고령화하에서도 의료비 증가율을 낮은 수준으로 유지할 수 있음 ○ 국민건강보험이 직면해 온 질병 간 그리고 소득계층 간 형평성 문제가 해결될 수 있음 ○ 물론 진료비지불제도의 변화를 통해 의료비 증가를 억제할 수 있으나 총액예산제나 포괄수가제는 행위별수가제에 비해 의료의 질이 떨어질 수 있는 단점이 있음 ○ 그러므로 비급여의 전면 급여화를 통해 효율적인 의료지출을 유인하고, 모든 진료행위 및 진료비가 정부의 관리체계에 포함된 이후에도 의료비증가 속도가 지속될 경우 진료비지불제도의 변화를 고려하는 순서가 적합함 ▒ 비급여의 전면 급여화를 시행하되 효율적 의료비 지출을 유인하기 위해 실손의료보험을 적절히 활용할 필요가 있음 ○ 비급여를 전면 급여화하되 새롭게 급여화된 의료서비스는 ‘급여율을 높게 설정하는 것’이 아닌 정부가 ‘모든 진료행위와 진료비를 관리하는 것’으로 급여화 의미에 대한 새로운 접근이 필요함 ○ 비급여로 남겨두었다는 것은 그만큼 기존의 급여의료에 비해서 ‘필수성이나 중요성’ 또는 ‘비용 대비 효과성’이 상대적으로 낮음을 의미하므로 급여화하더라도 급여율을 높게 설정하는 대신 정부의 역할을 진료행위와 진료비 관리로 한정하고 진료비의 일정부분은 시장기능을 통해 해결할 수 있음 ○ 생산가능인구가 급격히 감소되는 상황에서 수많은 의료를 국민건강보험 하나로 해결하기 보다는 공사건강보험의 체계적인 역할 설정에 기반한 ‘공사건강 보험의 보장률’ 강화노력이 필요함 ○ 특히 민영건강보험은 최소부담분, 비례본인부담금, 정액본인부담금과 같은 다양한 유인구조(Cost-sharing)를 접목시켜 도덕적 해이를 경감시키는데 공적건 강보험에 비해 효과적이므로 의료비를 정부가 관리하고 보장은 공사건강보험이 분담하는 구조가 적합함 ○ 또한 인구고령화하에서 적립방식 또는 평준보험료 방식의 실손의료보험을 활용해 부과방식의 국민건강보험을 보완할 수 있음 ▒ 의료기관 간 의료전달체계의 재구축과 보험사기 및 범죄 방지로 효율적인 의료비 지출 관리도 병행되어야 함 ○ 의원급은 외래환자를, 병원급은 입원환자를, 그리고 상급종합병원은 중증질환을 대상으로 의료행위를 하도록 규정하고 있는 의료법의 적용을 현실화할 수 있는 방안이 필요함 ○ 의료기관 간 역할 설정을 견고히 함으로써 의료비 지출의 효율성을 유인하고, 주치의제도를 통해 개인의 생애건강이 전문가에 의해 관리되고 일차의료가 환자의 상태에 따라 적정 의료기관에 전달하는 연계체계가 필요함 ○ 동일질환으로 다른 의료기관에 중복하여 방문할 경우 환자의 부담을 대폭 증가시키고, 다른 의료기관에 방문이 필요하다 인정될 경우에는 검사나 진료가 중복되지 않도록 의료기관 간 진료정보의 교환체계를 구축할 필요가 있음 ○ 비급여 관리와 의료기관간 역할체계 재구축을 통해 보험사기 및 범죄가 상당히 경감될 수 있으나, 의료시장 관련한 사기 및 범죄에는 의료인이 직간접적으로 연계될 수밖에 없는 구조이므로 의료인에 대한 처벌수준의 적정성 점검도 필요함 Ⅵ. 결론 ▒ 우리나라의 의료비 증가율이 세계에서 가장 빠르고, 이러한 추세가 장기간 지속되고 있는데 그 원인을 의료시장에 찾을 수 있음 ○ 의료기관은 정부가 설계한 의료정책하에서 합법적으로 이윤을 극대화하려는 노력을 해온 것으로 의료시장의 문제는 정부의 의료정책에 문제가 있었던 것이며, 급속한 인구고령화하에서 더 이상 과거의 의료정책을 고수해서는 안 될 것임 ○ 국민건강보험의 보장성 강화를 위해 더 이상 국민건강보험의 보험료 인상이나 국민건강보험의 개혁이 아닌 의료시장개혁에서 해답을 찾아야 할 시기임

The accessibility to medicines has been expanded dramatically within a relatively short period in Korea since the National Health Insurance was established in 1989. Furthermore, the national health care system has been found to be efficient due to the higher life expectancy and lower infant mortality rates than those of OECD even with low medical expenditure. The national health care system is, however, facing a plethora of problems and no longer seem efficient. The public health insurance in Kora which is the most essential social security net for the citizens' right of health has the lowest coverage level among OECD countries. Of course, the government has been injecting the astronomical funds to ameliorate the situation over the last decade. Unfortunately, however, the situation remains unchanged because the medical expenditure has been growing much faster than the invested finances. The past health care policies have focused only on the input side such as continuous injection of funds to enhance the public health insurance coverage without considering the expenditure side. It is urgent to discover the causes of the dramatically increasing medical expenditure and induce the efficient medical expenditure, especially under the fast aging population. Hopefully this study suggests direction of improvement of the National Health Insurance Coverage through Efficient Medical Expenditure.