배경 장기이식을 위한 HLA 항체검사에는 교차시험과 PRA 검사가 있다. PRA는 공여자가 아직 없거나 혹은 공여자 세포를 획득하기 어려운 경우 환자의 혈청 내에 있는 HLA 항체를 동정하는 검사이다. 공여자 특이 HLA 항체(donor-specific HLA antibody, DSA)는 공여자 장기에 대한 항체매개성 거부반응(antibody-mediated rejection, ABMR)을 유발하기 때문에 장기이식의 가장 큰 위험인자이다. 또한 이식 후에는 ABMR을 예측할 수 있는 강력한 생체 표지자이기도 하다. 최근 많은 검사실에서는 검출민감도가 뛰어난 Luminex검사법을 사용하고 있다. 그런데 Luminex bead에 붙어있는 HLA 항원은 세포표면의 HLA와 달리 이동할 수 없으며, 부착 항원의 밀도가 세포표면보다 높아 교차시험과 불일치하거나 PRA 시점에 따라 예상을 벗어나는 결과를 보이는 경우가 있다. 본 증례는 ABMR이 진단되어 탈감작 치료를 받는 환자에서 탈감작 후 DSA MFI가 오히려 증가하는 현상이 관찰된 경우이다. 증례 2009년 신장이식을 시행하고 경과를 관찰하던 중 정상이었던 크레아티닌이 1.49 mg/dL로 증가하여 single antigen bead PRA를 시행하였다. 2014년 10월에 실시한 PRA에서는 DQ7 DSA가 MFI 5,944로 동정되어 ABMR을 의심하였으며, 이후 신장 생검을 실시하여 항체매개성 거부반응을 진단받았다. 혈장교환술 4회, IVIG 4회, Rituximab 1회의 탈감작 치료를 받은 후 12월에 PRA 검사를 실시하였는데, DQ7 DSA가 MFI 19,807로 오히려 증가한 결과를 보였다. 따라서 2014년 10월 검체에서 항체 역가가 매우 높았음에도 낮은 역가로 측정이 되는 hook effect를 의심하였다. 이를 확인하기 위해 10월 검체를 10배 희석한 후 PRA를 재검하였다. 재검결과 DQ7 DSA MFI가 10배 희석 검체에서 18,084로 오히려 더 높았다. 결론 Luminex PRA bead에는 항원의 밀도가 세포표면과 다르고 또 부착된 항원이 자유롭게 이동할 수 없기 때문에 항체 역가가 매우 높은 경우 항체의 항원결합부위(Fab) 중 어느 하나만 항원과 결합하는 상황이 발생할 수 있다. 그러면 항체결합력(avidity)이 약해 세척과정에서 씻겨나가게 되어 실제 역가보다 낮은 결과를 얻게 된다. 혈장교환술을 시행하는 환자들 대부분은 고역가 DSA를 가지고 있을 가능성이 높다. 따라서 탈감작 치료 후 DSA 변화가 예상치를 벗어나는 경우 검체를 10배 희석 검사하는 것이 탈감작 효과를 monitoring 하는데 도움을 줄 것으로 생각된다. 서울아산병원에서는 입원환자 당일검사 보고 원칙에 따라 탈감작를 시행하는 환자에서는 일정 원칙에 따라 10배 희석 검체를 동시에 검사하고 있다.