통상적인 방법으로 제거가 어려운 총담관담석이나 재발성 총담관담석의 치료 지침에 대한 미국, 유럽의 가이드라인을 기반으로 국내에서의 치료지침에 대한 제언을 요약하면 다음과 같다. 1. 기계적 쇄석술은 EST, EPBD를 포함하는 전통적인 내시경적 담석 제거술을 이용하여 제거가 어려운 거대 총담관담석에 대한 일차적인 치료로 사용될 수 있다. 2. 전통적인 내시경적 담석 제거술로 제거가 어려운 거대총담관담석에 대한 일차적인 치료로 기계적 쇄석술이 실패한 경우나 거대 감돈 담석의 치료로 담도내시경하에 전기수압쇄석술 또는 레이저쇄석술은 유용하게 사용될 수 있다. 3. 체외충격파쇄석술은 기계적 쇄석술을 포함하는 통상적인 내시경적 담석 제거술로 제거할 수 없는 거대 담관담석의 치료로 담도내시경하에 전기수압쇄석술 또는 레이저쇄석술을 사용할 수 없으나 체외충격파쇄석술이 가능한 기관에서 고려해 볼 수 있다. 4. 소절개 내시경 유두괄약근절개술 후 시행되는 내시경유두큰풍선확장술은 통상적인 내시경적 담석 제거술로 제거할 수 없는 거대 담관담석의 치료로 유용하게 사용될 수 있다. 5. 통상적인 내시경적 담석 제거술로 제거할 수 없는 거대담관담석이 있는 고령이거나 수술에 대한 고위험군의 환자에서 3개월 정도의 일시적 플라스틱 담관 스텐트의 삽입은 이차적인 내시경적 시술로 담석 제거 성공률을 높일 수 있는 유용한 방법으로 사용될 수 있다. 6. 경피경간 담석제거술은 비교적 침습적이고 환자에게 상당한 불편감을 줄 수 있으므로 통상적인 내시경적 담석제거술로 제거할 수 없는 거대 담관담석에 대한 일차적인 치료로서 고려될 수 없으며 담석제거를 위한 다른 내시경적 시술들이 실패하거나 불가능할 경우에 수술적치료를 대체하는 치료로서 고려될 수 있다. 7. Billroth II 수술, 루앵Y연결(Roux-en-Y anastomosis)등으로 해부학적인 변화가 발생한 환자의 경우정상 환자와 비교하여 낮은 삽관 성공률과 높은 합병증을 보이는 것으로 알려져 있으므로 Billroth II 수술, 루앵Y연결로 해부학적인 변화가 발생한 총담관담석 환자는 경험 있는 숙련가나 상급 병원에 의뢰하는 것을 고려해야 한다. 8. 반복적인 ERCP는 ERCP 시행 후 발생한 재발성 총담관 담석에 대한 일차적인 치료로 사용될 수 있다.